代理店登録フォーム

初めに、商品の取扱い及び取引条件について を必ずご確認いただいたうえで、以下のチェックをお願いします。

また、代理店登録の際は審査がございます。弊社が代理店にそぐわないと判断した場合は、誠に恐れ入りますがお断りさせていただく場合がございます。ご了承ください。
得意先仮登録票
小売企業名又は事業者名
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代表者又は担当者
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所在地
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電話番号
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担当者名
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担当者携帯番号
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PCメールアドレス
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緊急連絡先
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新規取り扱い希望事務所・企業用 アンケート
1, 業種又は職種
2, ご紹介者、または弊社の商品をどこから知りましたか?
3, 弊社ホームページの取り扱い店舗一覧への掲載を希望しますか?
*店舗名・治療院名・住所・電話番号(携帯番号不可)が掲載されます。
*なお、個人名の掲載は行いません。

また、携帯番号も掲載する場合は、下記にチェックをお願いします。

4, この理論や弊社商品について
a, どのように販売展開(活用)を予定されていますか?
b, ご自身のインソールサイズをご選択ください。(試し履き用)
5,要望などありましたら、ご記入ください。

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